Door: Victor Klein (werkgroep Zorg)
Achondroplasie is de meest voorkomende en verreweg bekendste skeletdysplasie. Sinds 1994 is bekend dat achondroplasie veroorzaakt wordt door een mutatie in FGFR3, het gen voor fibroblastgroeifactorreceptor 3 (FGFR3). Nu is er een medicijn ontwikkeld dat de lengtegroei bij kinderen met achondroplasie kan bevorderen: Vosoritide.
Het Europees Medicijn Agentschap (EMA) keurde het in augustus 2021 goed en de Europese Commissie heeft er een handelsvergunning voor afgegeven. Het is de eerste stap op weg naar daadwerkelijke toepassing van het medicijn.
Bewezen effecten en aannames
Met de Werkgroep Zorg volgen we de ontwikkelingen. We constateren dat er enerzijds bewezen effecten zijn van het medicijn, maar ook vermoedens en aannames van uitwerkingen die nog bevestiging moeten krijgen in vervolgstudies. In 2014 werd het medicijn voor het eerst in een onderzoek aan kinderen met achondroplasie gegeven. Sindsdien zijn er enkele honderden kinderen in verschillende studies mee behandeld. Het middel is in die studies veilig gebleken. Net als van alle nieuwe medicijnen is er nog niet veel bekend over eventuele bijwerkingen op de langere termijn, maar op basis van de manier waarop het werkt, is de kans op later optredende bijwerkingen waarschijnlijk gering. Artsen van de Werkgroep Skeletdysplasie van het UMC Utrecht hebben op verzoek van de Werkgroep Zorg een aantal vragen over het medicijn beantwoord. Deze zullen ook op de website van de BVKM worden gepubliceerd. Ongetwijfeld krijgt het een vervolg als er meer nieuws is.
Over de werking van het medicijn
1. Voor welk probleem is het medicijn Vosoritide een oplossing?
Vosoritide heeft een bewezen effect op de lengtegroei. In eerste aanleg is vooral gekeken naar het effect op de lengtegroei, omdat dat het makkelijkst te meten is. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat het ook een gunstig effect heeft op andere gevolgen van afwijkende botgroei, zoals vernauwing van het wervelkanaal en het achterhoofdsgat. Die verwachting is er gezien het werkingsmechanisme en resultaten bij proefdieren. Dit wordt momenteel echter nog onderzocht bij (jonge) kinderen.
2. Wat doet het medicijn?
Achondroplasie wordt veroorzaakt door een afwijking in een receptor voor groeiremming (FGFR3). De afwijking zorgt ervoor dat de receptor te goed werkt waardoor de groei te veel geremd wordt. Het groeiremmend effect van deze receptor wordt verminderd door een eiwit CNP. Vosoritide is een kunstmatige vorm van CNP. Door Vosoritide te geven wordt het groeiremmend effect van de receptor verminderd waardoor de groei verbetert. Inmiddels zijn er verschillende farmaceuten die medicijnen ontwikkelen waarmee het groeiremmend effect van de receptor wordt aangepakt. Deze zijn echter nog in een testfase.
Over de doelgroep
3. Wie heeft er baat bij het medicijn?
Vosoritide is alleen geregistreerd voor kinderen in de groei (>2 jaar oud) met achondroplasie door afwijkingen in het FGFR3-gen. We nemen aan, en dit is zeer waarschijnlijk, dat het ook werkzaam is bij andere groeistoornissen die worden veroorzaakt door afwijkingen in FGFR3, zoals hypochondroplasie. Dit is echter nog niet vastgesteld.
4. Wat zijn de randvoorwaarden voor een geslaagde toepassing ervan?
Het middel is geregistreerd voor kinderen met open groeischijven vanaf de leeftijd van 2 jaar. Lengtewinst is er vooral bij langdurige behandeling. Voor zover ons bekend is er geen leeftijdsgrens voor het stoppen met Vosoritide, wel voor het starten. Er is nog onvoldoende informatie beschikbaar over eindlengte en effect van langdurige behandeling of het effect in de laatste groeifase. Of een bepaalde lengtewinst zinvol of relevant is, is erg subjectief en daarom lastig uit te drukken in maat en getal. In de meeste landen waar Vosoritide al wordt voorgeschreven is er een leeftijdsgrens van ongeveer maximaal 12 jaar (aldus de fabrikant) omdat daarna relatief weinig winst meer te behalen is.
Over de effecten
5. Is bekend wat de lengtewinst op lange termijn is?
Nee, het effect van groeibevorderende behandelingen wordt altijd beoordeeld op het eindeffect op de volwassen lengte. De volwassen lengte wordt bepaald door zowel de groeisnelheid als de snelheid vanuit rijpen van de botten. Als je sneller groeit maar daarbij ook sneller rijpt, en dus eerder uitgegroeid bent, scheelt het uiteindelijk niet zoveel in eindlengte. Er zijn nog geen gegevens over de volwassen eindlengte na behandeling met Vosoritide, maar er wordt vooralsnog geen versnelde rijping gezien. We weten uit de onderzoeken wel dat behandeling met Vosoritide gemiddeld 1,5 cm per jaar extra lengtegroei geeft. Deze gegevens gaan over een periode van 3-5 jaar. Het is daarom nog niet voldoende bewezen dat ook op langere termijn de extra lengtegroei aanhoudt, al de voorlopige resultaten wijzen daar wel op.
6. Wat zijn de bekende risico’s en bijwerkingen van dit medicijn?
Vosoritide beïnvloedt ook de bloeddrukregulatie en zouthuishouding. Bijwerkingen die veel voorkomen zijn bloeddrukdaling in de eerste 1-2 uur na injectie waardoor duizeligheid of misselijkheid kunnen optreden. Verder worden pijn van de injectie en huidirritatie door de injectie gezien. Omdat Vosoritide maar kort in het lichaam aanwezig blijft, is het effect op bijvoorbeeld bloeddruk na elke injectie van korte duur.
Over de beschikbaarheid
7. Wanneer zal dit medicijn beschikbaar zijn?
Hoewel Vosoritide is goedgekeurd door de EMA leiden de zeer hoge kosten ertoe dat de vergoeding van het medicijn nog niet is geregeld. Daarom is het nog niet verkrijgbaar in Nederland. De fabrikant heeft in eerste instantie ingezet op gemiddeld 200.000 tot 250.000 euro per patiënt per jaar. De uiteindelijke werkelijke kosten hangen af van de onderhandeling tussen de Rijksoverheid en de fabrikant. Op dit moment is daar niets zinnigs over te zeggen. Als het medicijn niet (voldoende) vergoed wordt, zal het waarschijnlijk niet beschikbaar komen voor de Nederlandse markt. Kortom, het is niet bekend óf het medicijn beschikbaar komt, en zo ja, wanneer dit zal zijn.
8. Als kinderen in Nederland behandeld gaan worden, is dit dan in studieverband of als reguliere behandeling?
Er zijn op dit moment geen studies met Vosoritide waaraan vanuit Nederland deelname mogelijk is. De behandeling zal dus als reguliere behandeling plaatsvinden, tenzij er een nieuwe studie gestart gaat worden, maar die kans is klein omdat het medicament al is geregistreerd.
9. Wanneer zullen de criteria van de patiënten met achondroplasie die een indicatie voor de behandeling met Vosoritide in het WKZ bekend gemaakt worden?
Dit hangt onder andere af van de definitieve criteria voor de vergoeding. De overheid kan nog aanvullende criteria stellen.
Vooralsnog gelden als criteria:
- Achondroplasie met bewezen afwijking in het FGFR3-gen
- Leeftijd >2 jaar en mogelijk skeletleeftijd / (met handfoto vastgesteld) 12 jaar
- Geen ernstige hartafwijkingen of bloeddrukproblemen
- Geen verwachte grote orthopedische ingrepen in de nabije toekomst
Over de last van de behandeling
10. De behandeling is intensief met dagelijkse injecties voor vele jaren. Is er iets te zeggen over de fysieke en psychische belasting?
Men zou kunnen kijken naar ervaringen met behandeling van andere groeistoornissen met groeihormoon. Dit zijn ook dagelijkse injecties gedurende vele jaren, al is het te injecteren volume daarbij een stuk kleiner. Kinderen verdragen deze veelal prima en zijn vaak blij met het resultaat; afhankelijk van indicatie wordt vaak 5 tot 12 cm toename in eindlengte bereikt.
We merken op dat de behandeling bij indicatie ‘stimuleren lengtegroei’ niet van levensbelang is en kinderen/ouders dus te allen tijde kunnen stoppen met de behandeling als de belasting als te groot wordt ervaren.
Tot slot
Als Vosoritide beschikbaar komt, dan staan ouders en/of kinderen voor de keuze om al dan niet een behandeling te starten. De behandeling is een optie om de volwassen lengte te vergroten als zij dat wenselijk vinden. Het is zeker geen behandeling die iedereen ‘moet’ ondergaan. Een geringe lengte is immers geen ziekte of aandoening, maar kan soms wel een beperking in het dagelijks leven met zich meebrengen. Of, en zo ja in hoeverre de fysieke en psychologische belasting door de behandeling opweegt tegen de effecten, is nu niet te zeggen. Bovendien zal dit ook heel individueel bepaald zijn.
Als in de toekomst blijkt dat de behandeling ook bepaalde complicaties van achondroplasie kan voorkomen (rugklachten, neurologische complicaties door vernauwing achterhoofdsgat etc.) zou dat wel een extra argument voor het starten van de behandeling zijn. Vooralsnog is Vosoritide een optie om de lengtegroei te stimuleren.
Met dank aan de artsen van het UMC Utrecht/WKZ:
- Boudewijn Bakker – kinderarts-endocrinoloog met aandachtsgebied Groeistoornissen
- Samuel Ogilvie – kinderarts skeletdysplasie-team
- Ralph Sakkers – orthopedisch chirurg